Parto vaginale dopo un cesareo: quando è possibile?

02 settembre 2019

Parto vaginale dopo un cesareo: quando è possibile?

Le evidenze della letteratura medica e le linee guida delle società scientifiche lo raccomandano, a meno di specifiche controindicazioni, ma in Italia sono ancora pochi gli ospedali che consentono di farlo

Parto vaginale dopo un cesareo: quando è possibile?

“Una volta cesareo, per sempre cesareo”. Un tempo era questa la regola generale: la mamma che aveva fatto ricorso al bisturi almeno una volta, era destinata a ripetere la procedura nei parti successivi perché si riteneva che la parete dell’utero, indebolita dalla cicatrice dell’incisione, non potesse reggere alle contrazioni del travaglio. Oggi la letteratura medica e le raccomandazioni delle società scientifiche italiane e straniere dicono altrimenti: a meno che non sussistano specifiche controindicazioni che lo rendono pericoloso, il VBAC (Vaginal Birth After Cesarean), cioè il parto vaginale dopo un cesareo, è raccomandabile per la salute della donna e del suo bimbo. È vero che la presenza della cicatrice aumenta il rischio di rottura dell’utero durante il travaglio, ma si tratta di un evento in assoluto improbabile: succede una volta ogni 200 parti e, in una struttura sanitaria attrezzata e preparata all’emergenza, il problema può essere tempestivamente affrontato e risolto. Di contro, la ripetizione del cesareo espone la donna al rischio di complicanze nell’immediato e in occasione di un’ulteriore gravidanza.

Secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, dal 60 all’80% delle mamme che hanno subìto un cesareo può partorire in piena sicurezza per via naturale e dovrebbe accedere al cosiddetto travaglio di prova. In Italia, la percentuale di mamme a cui viene offerta questa possibilità è ancora molto bassa. Secondo gli ultimi dati raccolti nell’ambito del Programma Nazionale Esiti, nel 2016 solo l’8% delle partorienti con pregresso cesareo ha dato alla luce il suo bimbo per via vaginale.

Quando si può e quando è controindicato

“La novità stenta un po’ a essere accettata, anche per ragioni organizzative”, spiega Carlo Piscicelli, responsabile del reparto di ginecologia e ostetricia dell’Ospedale Cristo Re di Roma, che è stato il primo punto nascita della Capitale ad attrezzarsi anni fa per offrire il parto vaginale dopo un cesareo. “Il travaglio di prova richiede controllo continuo, personale esperto e la disponibilità di una sala operatoria pronta in caso si renda necessario un intervento in urgenza o in emergenza. Non tutte le strutture hanno queste dotazioni. Poco a poco, però, la pratica si sta diffondendo”.

Che cosa si può consigliare alla futura mamma con pregresso cesareo che intenda seguire questa strada? “In primo luogo, di parlarne col proprio medico curante, chiedere un parere specifico per il suo caso”, risponde l’esperto. “Se ha dubbi può chiedere un secondo parere a un altro specialista. In assenza di controindicazioni, dovrà prendere contatto con gli ospedali della sua zona e informarsi su quali offrono questa possibilità in modo strutturale, e non solo sulla base della buona volontà di un singolo medico”.

In quali circostanze il parto vaginale dopo un cesareo è controindicato? “Quando lo impediscono la posizione della placenta, la presentazione del nascituro, o in presenza di una patologia materna incompatibile con il parto vaginale”, spiega il ginecologo. “Inoltre, è meglio soprassedere se la futura mamma è in forte sovrappeso o se il bimbo è di grosse dimensioni. Bisogna considerare anche il tempo trascorso dal cesareo. È opportuno aspettare almeno 18 mesi”.

Parto vaginale dopo un cesareo: scegliere la struttura giusta

Negli ultimi anni i punti nascita in Italia che offrono la possibilità del travaglio di prova alle mamme con pregresso cesareo sono aumentati, ma le modalità di gestione del parto vaginale dopo un cesareo cambiano da struttura a struttura.

Per esempio, al Cristo Re di Roma non è prevista la possibilità di fare un VBA2C, cioè partorire per via naturale dopo due o più cesarei. “Se gli interventi sono stati due o più, infatti, il rischio di problemi durante il travaglio di prova aumenta e, per il momento, abbiamo deciso di escludere questa possibilità qui da noi, anche perché la nostra struttura dispone di sala operatoria pronta per le emergenze, ma non ha un suo centro trasfusionale”, spiega Piscicelli. “Ci appoggiamo al centro trasfusionale di un altro ospedale”. Al Cristo Re il 20% delle partorienti pre-cesarizzate sceglie il travaglio di prova e, tra queste, l’80% porta a termine il parto per via naturale.

Un esempio di ospedale che offre il VBA2C è l’Arnas Civico di Palermo, che pone però il limite di due cesarei pregressi. Nel travaglio di prova ovunque è richiesto il monitoraggio continuo del battito fetale. A Palermo si utilizzano sonde wireless, che permettono alla partoriente di assumere la posizione più comoda, camminare e anche immergersi nella vasca per il travaglio in acqua.

Un altro esempio di struttura da tempo aperta al parto vaginale dopo un cesareo è il Fatebenefratelli di Napoli. In una Regione che è maglia nera in Italia per la percentuale di cesarei, il Fatebenefratelli ha un ambulatorio dedicato a informare e assistere le donne che chiedono di accedere al travaglio di prova e non esclude l’eventualità di assistere VBA2C e VBA3C se non sussistono specifiche controindicazioni.

Punti di forza: una ripresa più rapida e minor rischio di complicanze

Un intervento chirurgico comporta inevitabilmente rischi di complicanze immediate: meglio evitarlo, se non c’è necessità. Inoltre, la ripetizione dei cesarei aumenta le difficoltà che la donna può incontrare nell’eventualità di successive gravidanze: ostacoli all’impianto dell’embrione, anomalie di inserzione della placenta, rischio di emorragie.

Dopo il VBAC la ripresa è più rapida rispetto alla ripresa post cesareo: fin dalle prime ore la neomamma può muoversi in autonomia, prendersi cura del suo bimbo, allattarlo nella posizione più comoda per tutti.

I vantaggi sono documentati anche per il bambino, che nascendo per via vaginale viene precocemente colonizzato dalla flora batterica della mamma e, passando attraverso il canale del parto, riceve una sorta di massaggio che prepara i suoi polmoni alla respirazione.

Infine, ma non di minor conto, c’è il beneficio in termini psicologici: vivere attivamente un parto spontaneo è un’esperienza più appagante che subire passivamente un intervento chirurgico.

Punti deboli: serve più attenzione e sorveglianza

Assistere un parto vaginale dopo un cesareo richiede, inevitabilmente, maggiore attenzione e vigilanza. Il monitoraggio del battito fetale nella fase attiva deve essere continuo e questo, in una struttura che non è attrezzata con sonde wireless, vuol dire limitare le possibilità di movimento della partoriente.

È importante che la futura mamma sia informata e consapevole del rischio di deiscenza, cioè di smagliatura del tessuto muscolare dell’utero o di una vera e propria rottura in prossimità della cicatrice e, di conseguenza, dell’eventualità di dover interrompere il travaglio di prova e fare ricorso a un cesareo d’urgenza.

Infine, un pregresso cesareo rende più problematica l’eventuale induzione del travaglio se la gravidanza dovesse superare il termine. Le contrazioni indotte dall’ossitocina, più intense di quelle spontanee, possono stressare eccessivamente la parete uterina più vulnerabile. La probabilità di dover fare ricorso a un cesareo d’urgenza in caso di travaglio di prova indotto è del 33%, contro un 19% se il travaglio ha preso il via spontaneamente.

 

di Maria Cristina Valsecchi

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