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17 dicembre 2018

Neonato prematuro. Cosa accade se nasce prima?

Le cause, gli accorgimenti e le modalità per affrontare un parto pretermine

Neonato prematuro. Cosa accade se nasce prima?

Neonato prematuro o pretermine: è così che si definisce un bambino che viene al mondo prima della data presunta del parto. Un fenomeno che, nei Paesi occidentali, si verifica in media in 8 casi su 100, mentre nei Paesi in via di sviluppo può toccare punte del 15-16%. Numerose le cause che possono determinarlo, anche se, principalmente si possono individuare tre fattori.

  1. Innanzitutto vi sono condizioni di tipo infettivo-infiammatorio, che possono provocare la rottura precoce delle membrane o portare il collo uterino a dilatarsi prima del tempo. Si tratta soprattutto di infezioni che interessano il tratto urinario e vaginale, tuttavia recenti studi evidenziano che anche infiammazioni di una certa entità in altre zone, come denti e gengive, possono attivare risposte infettive a livello sistemico, e dunque anche a livello uterino.
  2. Il secondo fattore è legato alla sovradistensione dell’utero, ossia a uno stiramento dei tessuti che attiva le contrazioni di parto. Il caso tipico è quello dei gemelli (per i quali non a caso la gravidanza si considera a termine a 37 settimane anziché a 40), ma anche un feto macrosomico può premere eccessivamente sul collo uterino.
  3. Il terzo elemento, sul quale si sta indagando di recente, è lo stress, che può attivare ormoni, come prostaglandine o ossitocina, che possono sollecitare anzitempo le contrazioni. È bene chiarire, però, che non è lo stress in sé a provocare il parto prematuro (un po’ tutti viviamo in condizioni stressanti!), ma la risposta individuale a esso. Il problema è che a tutt’oggi non esiste un marcatore biologico in grado di misurare in modo oggettivo le risposte allo stress, ecco perché allo stato attuale delle ricerche non possiamo dire con esattezza quando e quanto lo stress influisca, anche se è indubbia una relazione tra i due fattori.

Altre cause sono riconducibili a una serie di condizioni patologiche che possono rendere la prosecuzione della gravidanza pericolosa per la mamma o per il feto. È il caso dell’iposviluppo fetale, dovuto al fatto che   la placenta non fornisce sufficiente ossigenazione e nutrimento: in tal caso il ginecologo, spesso in accordo con il neonatologo, decide di far nascere il bambino.

Per prevenire il travaglio

La gestione del parto prematuro cambia notevolmente a seconda che venga programmato oppure che si inneschi spontaneamente. Ma, soprattutto, cambia a seconda dell’epoca in cui avviene. Più precoce è il parto, più elevato è il rischio di complicazioni, come insufficienza polmonare, infezioni post natali, problemi neurologici.

Per cercare di prevenire la prematurità grave, ovvero il parto prima delle 34 settimane di gestazione, il metodo più semplice – anche se non è ancora entrato di ruotine nella pratica clinica – consiste nell’effettuare a tutte le gestanti, e in particolare alle donne che hanno già avuto un parto prematuro, un’ecografia transvaginale a 24 settimane per valutare la lunghezza del collo dell’utero, in modo da adottare tutte le misure di prevenzione.

La principale, di tipo farmacologico, è la somministrazione di progesterone, che inibisce le contrazioni, mentre per mantenere chiusa la cervice uterina si può ricorrere al cerchiaggio, un piccolo intervento chirurgico che prevede il posizionamento di una benderella sul collo; un’alternativa più recente e meno invasiva è il pessario, ossia un anello di gomma che si può inserire ambulatorialmente. Consigliabile, infine, stare a risposo, anche se sulla sua utilità i pareri sono discordanti.

Cerchiaggiodomande e risposte

Se il travaglio si avvia lo stesso

Se l’epoca gestazionale è inferiore alle 34 settimane, si cerca innanzitutto di bloccare farmacologicamente le contrazioni, almeno per avere il tempo di fare la preparazione polmonare, che consiste nel somministrare alla mamma, a distanza di 24 ore l’una dall’altra e tramite iniezione intramuscolo, due dosi di cortisonico che aiutano il feto a sintetizzare il surfattante, la sostanza che fa espandere i polmoni nel momento in cui il bambino emette il primo atto respiratorio.

Che cosa succede dopo la nascita

Appena nati, tutti i bambini devono mettere in atto meccanismi di adattamento alla vita extrauterina, adattamento di tipo respiratorio, metabolico, cardiaco, che nei nati a termine avviene di norma senza problemi in pochi secondi. Il prematuro, specie se nasce prima delle 32-33 settimane, non è ancora pronto a vivere fuori dall’utero, quindi è necessario ricreare, per quanto possibile, le condizioni di vita dell’ambiente uterino, in modo da consentirgli un adattamento più graduale al mondo esterno: il bambino viene messo nell’incubatrice, che garantisce il mantenimento della temperatura corporea, viene aiutato a respirare con un ventilatore artificiale (o, nei casi più seri, con la somministrazione di surfattante artificiale) per sopperire all’insufficienza polmonare, mentre l’alimentazione avviene, nelle prematurità gravi, per via endovenosa, fino a quando il bimbo non sarà in grado di prendere il latte della mamma tramite il sondino e, successivamente, di succhiare al biberon o direttamente al seno.

Quando il bebè potrà andare a casa?

La durata della terapia intensiva neonatale è molto variabile e dipende dall’epoca del parto, dal peso alla nascita, dalle complicanze eventualmente insorte. In generale, più elevato è il grado di prematurità, più tempo ci vorrà per raggiungere l’autonomia respiratoria e nutrirsi autonomamente, condizioni indispensabili per lasciare l’ospedale. Ma anche una volta tornato a casa, il bambino dovrà essere tenuto sotto osservazione con controlli periodici almeno fino a 1-2 anni di età.

Allattamento al seno: una marcia in più

Oltre ad avere un valore nutrizionale enorme, il latte materno riduce le complicanze da intolleranza, che sono più probabili con il latte artificiale, rinforza il delicato sistema immunitario e svolge un’azione protettiva nei confronti delle infezioni, che nel prematuro sono più frequenti anche a causa dei trattamenti invasivi ai quali viene inevitabilmente sottoposto. In più, stimola lo sviluppo neuro-motorio e nel tempo migliora il quoziente d’intelligenza, grazie alla presenza di acidi grassi essenziali, aminoacidi e altre preziose sostanze che facilitano lo sviluppo neurologico in un organismo che non ha avuto la possibilità di completarlo nell’utero materno. Infine, nel momento in cui il piccolo potrà finalmente attaccarsi al seno, il latte favorisce l’instaurarsi del legame con la mamma, bruscamente interrotto da una nascita troppo precoce.

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La marsupioterapia

Ideata nei Paesi più poveri, dove l’incubatrice non è disponibile, negli ultimi anni si sta diffondendo anche da noi: attaccato alla sua mamma, il bambino sente il battito, l’odore, la voce che già aveva imparato a riconoscere in utero, e tutto questo non può che favorire la sua stabilizzazione termica e cardiorespiratoria, oltre a favorire il benessere psico-affettivo. Il metodo canguro si può adottare quando il bambino riesce a respirare da solo, ma per periodi limitati è possibile farlo anche se è attaccato al respiratore.

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Si può partorire in qualunque ospedale?

In genere, gli ospedali di I livello accettano le partorienti solo oltre le 32-34 settimane di gestazione, mentre se l’epoca gestazionale è più precoce, occorre recarsi direttamente in una struttura di III livello, dove è presente il reparto di terapia intensiva neonatale. E se non si fa in tempo? Due le alternative possibili: lo ‘STAM’, cioè il Servizio di Trasporto Assistito Materno, in base al quale l’ospedale che riceve la partoriente contatta il Centro di III livello più vicino e organizza il trasferimento prima del parto, oppure, se il bebè nasce prima, lo STEN, cioè il Servizio di Trasporto di Emergenza Neonatale, per cui subito dopo la nascita il neonato viene trasferito nella struttura più idonea, mentre la mamma resta nell’ospedale dove ha partorito fino alle dimissioni.

Prematurila carta dei diritti

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