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Episiotomia: è davvero necessaria?

Nel nostro Paese è una pratica "troppo" diffusa. Ecco come cercare di evitare l'incisione dei tessuti del perineo durante la fase espulsiva del parto

Episiotomia: è davvero necessaria?

In base ai dati dell’Istituto Superiore di Sanità, in Italia l’episiotomia viene praticata  nel 60% circa dei parti naturali, oscillando tra il 50% delle regioni del Nord e una media del  70% registrato al Sud. Un tasso davvero alto, se paragonato al 20% raccomandato dall’OMS (o meglio al 10% auspicato come percentuale ottimale) e alle percentuali molto più basse di certe nazioni europee, come l’Olanda (8%) o l’Inghilterra (14%). Perché nel nostro Paese si ricorre così spesso all’episiotomia? È davvero necessaria? E che cosa si può fare per ridurle?   

Perché in Italia si pratica spesso?

Alla base ci sono essenzialmente due false convinzioni: la prima si basa sulla concezione che la riparazione di un taglio chirurgico, con margini più netti e precisi, dia esiti migliori rispetto alla riparazione di una eventuale lacerazione spontanea, più irregolare. Il secondo convincimento è che la pressione della testolina del bebè sul perineo, se si protrae troppo a lungo, potrebbe portare a un aumento dell’incontinenza urinaria o fecale dopo il parto, mentre se si interviene prima con l’episiotomia i tempi di pressione si accorciano e di conseguenza tale rischio si riduce.
A oggi, non solo nessuna di queste due convinzioni è risultata confermata dagli studi che hanno valutato gli effetti a lungo termine dell’episiotomia, ma anzi l’esperienza dimostra che l’incisione aumenta la probabilità di andare incontro a un’ulteriore lacerazione, soprattutto dello sfintere anale, a causa di una possibile estensione della superficie tagliata. La ragione è intuitiva: se noi cerchiamo di distendere un tessuto elastico integro è meno probabile che si strappi, al contrario di ciò che accade se si distende un tessuto che ha già una fessura. Inoltre, va detto che nella maggior parte dei casi la distensione del perineo avviene senza traumi e i tessuti restano intatti.

È possibile, quindi, ridurne il numero?

La maggior parte delle volte l’incisione non è necessaria, come dimostrano le percentuali registrate negli altri paesi europei. Tuttavia è sempre difficile sradicare convinzioni consolidate, ed è fondamentale la corretta formazione del personale sanitario, che deve saper incoraggiare la futura mamma ad assecondare la fisiologia del parto, anche se questo richiede naturalmente più tempo. Una volta raggiunta la dilatazione completa, infatti, inizia la fase espulsiva, che è costituita da un tempo passivo, nel quale sembra che tutto si fermi perché la donna non sente il premito (la voglia di spingere), e un tempo attivo in cui la donna, avvertendo i premiti, collabora spingendo.

Il tempo passivo, che fisiologicamente dura circa un’ora, è un “tempo di pausa” estremamente utile perché la testa fetale si adatti al canale del parto e termini la flessione sul tronco. Per questo, quanto più il primo tempo viene rispettato, tanto più corto è il secondo e meno fatica fa la madre. Ebbene, è importante in questa fase saper sostenere e confortare la donna che, dopo alcune ore di travaglio, è comprensibilmente impaziente di far nascere il suo bambino, dandole la certezza che sta procedendo tutto in modo naturale e che può farcela, senza bisogno di ricorrere a “scorciatoie”.

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In quali casi si rivela utile?

Le indicazioni sono poche: se c’è bisogno di intervenire con un parto operativo, ad esempio se si deve utilizzare la ventosa per aiutare il disimpegno della testa, ma anche in questo caso a volte è possibile evitarla. Oppure se si verifica un rallentamento importante del battito cardiaco, che segnala una sofferenza fetale che rende necessario accelerare i tempi della nascita. Se si presentano lacerazioni con perdite ematiche già prima del disimpegno della testa o se ci si accorge che c’è difficoltà al disimpegno delle spalle, per prevenire rischi. Ma si tratta di eccezioni, non della regola! 

Quali sono i possibili danni?

Innanzitutto il trauma del dolore da sutura: nei giorni successivi al parto, i punti dell’episiotomia fanno male e spesso rendono fastidioso sia stare in piedi sia stare sedute e questo si riflette anche sulla capacità di prendersi cura del bebè. Il dolore tende a scomparire nel giro di una decina di giorni, quando i punti si riassorbono spontaneamente, ma a distanza di tempo potrebbe restare dispareunia, cioè dolore durante i rapporti sessuali. Nell’1% delle donne che hanno avuto un parto vaginale con episiotomia, inoltre, si possono riscontrare per un po’ di tempo problemi di incontinenza  dello sfintere anale, specialmente se è stato praticato il taglio mediano (vedi sotto). Se dopo alcune settimane dal parto la neomamma avverte ancora fastidi è bene non sottovalutarli, ma rivolgersi a ostetriche che si occupano in modo specifico di cura del pavimento pelvico, che potranno suggerire esercizi di riabilitazione, che consentono di recuperare la funzione muscolare.

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Ci sono tecniche che aiutano a evitarla?

La principale è consentire alla donna di assumere le posizioni che preferisce durante il travaglio perché in questo modo la discesa della testa del bebè avviene in modo più graduale e fisiologico, si sfrutta la forza di gravità e… anche gli operatori sanitari sono meno tentati di tagliare! Già nell’ultimo mese di gravidanza, inoltre, può essere utile praticare il massaggio perineale. La tecnica viene di solito insegnata dalle ostetriche durante i corsi di preparazione al parto e consiste nell’introdurre in vagina uno o più dita, massaggiando sia all’esterno sia all’interno per una decina di minuti al giorno, con l’aiuto di un olio, ad esempio a base di mandorle dolci, in modo da ammorbidire e rendere più elastici i tessuti. Al momento del parto, infine, possono essere d’aiuto tecniche di contenimento del dolore che rendono più sopportabili i tempi d’attesa, come ad esempio applicare compresse calde sul perineo, che si sono dimostrate ridurre in modo significativo il rischio di lacerazioni soprattutto dello sfintere anale.

Come alleviare il fastidio del taglietto?

Per lenire il dolore dei punti, si possono assumere antidolorifici e antinfiammatori compatibili con l’allattamento, come il paracetamolo o l’ibuprofene.  Localmente si possono applicare pomate lenitive non farmacologiche, come una crema all’arnica per ridurre l’ematoma,  o alla calendula, che ha effetto antinfiammatorio. E poi è bene evitare di stare a lungo in piedi ed è consigliabile sedersi su un cuscino morbido o, ancor meglio, sulla classica ciambella in uso negli ospedali. Se, per paura del dolore, non si riesce a scaricarsi, meglio chiedere consiglio alle ostetriche, che potranno suggerire qualche rimedio per rendere le feci più morbide o per ridurre la tensione delle emorroidi a volte presenti.

La donna può opporsi all’incisione?

È impensabile mettersi a discutere al momento del parto per opporsi all’episiotomia. Il consiglio migliore è quello di parlare con un’ostetrica o un ginecologo della struttura dove si intende dare alla luce il bebè per chiedere qual è la frequenza con cui si ricorre all’episiotomia, se viene considerata una pratica di ruotine o in quali casi si sceglie di praticarla, facendo presente che si vorrebbe fare in modo di evitarla. La donna, naturalmente, non può sostituirsi all’operatore sanitario e decidere al suo posto quando è necessario farla, ma ha tutto il diritto di informarsi e di manifestare la propria opinione. Così come è un suo diritto chiedere di poter assumere durante il travaglio le posizioni che preferisce, in modo da assecondare il più possibile la fisiologia del parto.

Come viene effettuata

L’episiotomia può essere essenzialmente di due tipi:

  • Mediana: va dalla vulva verso l’ano, presenta il vantaggio di incidere solo il muscolo bulbo cavernoso e di non il muscolo trasverso perineale e per questo provoca in genere meno dolore e minori perdite di sangue, ma per contro aumenta il rischio di lacerazione dello sfintere e della mucosa rettale, con una maggior probabilità di successiva incontinenza anale.
  • Paramediana: generalmente più frequente, si fa invece in senso obliquo, solitamente verso il lato destro, e proprio per questo  espone meno al rischio di un danno dello sfintere anale. Tuttavia incide il muscolo bulbo cavernoso e trasverso perineale e per questo può lasciare dolore più a lungo, specialmente durante i rapporti sessuali.

 

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